原告：姓名        性别     年龄     民族     职业

      工作单位          住所          联系方式

被告：姓名        性别     年龄     民族     职业

      工作单位          住所          联系方式

案由：

诉讼请求

……

事实与理由

……

证据及证据来源：

证人姓名和住所：

此致

××××人民法院

具状人：（签名）

    年    月    日